胃カメラ・大腸カメラお申込みフォーム
外来診察について

胃カメラ・大腸カメラ
お申込みフォーム

ご希望のコース
※必須
ご希望のオプション
※任意
▼ オプション
内視鏡カメラに関するご希望の挿入方法
※必須

内視鏡カメラに関する鎮静剤の使用
※必須

現在妊娠中ですか?
※必須
現在授乳中ですか?
※必須
現在内服しているお薬について
※必須
※ある場合はどのようなお薬がお答え下さい
その他ご質問
連絡事項など

ご予約にあたっての注意事項

■当日保険証を必ずご持参ください。
■ご予約お申し込みには、個人情報の入力が必要となります。
■いただいた個人情報を使用して、営業の連絡等をすることは一切ありませんのでご安心下さい。
■予約フォームはSSL暗号化通信に対応しています。送信内容を第三者に読み取られることはありません。
■ご予約いただいた場合でも、診療の内容や順番によっては、多少お待ちいただくことがございます。
■その時間に診療することをお約束するものではございませんので、何卒ご了承ください。

※ドメイン指定受信を設定されている方は、
【@sbc.or.jp】からの受信をできるよう設定願います。

お電話でのお問い合わせ

健診・検査・ドック専用番号:0120-352-390