胃バルーン留置術のお申込み

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下記項目をご確認の上、当てはまらない方は予約へ進んでください

  • BMI(Body mass index)27未満である
  • 年齢は20歳未満、65歳以上である
  • 過去に腹部(食道や胃など)の手術を受けたことがある
  • 過去に腸閉塞になったことがある、または癒着剥離術を受けたことがある
  • 過去6か月以内に手術(美容外科を含む)や集中治療をうけたことがある
  • 胃・十二指腸潰瘍、潰瘍性大腸炎やクローン病、消化管腫瘍などで治療中である
  • 食道の病気(食道運動障害<アカラシアなど>、食道静脈瘤、食道憩室、食道狭窄など)がある
  • 胃薬(タケプロンやランソプラゾールなど)にアレルギーをもっている
  • 重度の逆流性食道炎(2剤以上胃薬を内服中)である
  • 血が止まりにくい体質、もしくは血が止まりにくくなる薬を飲んでいる
  • アルコール依存症または薬物依存症といわれたことがある、または加療中である
  • 重度の脳疾患、心疾患(心不全)や肝疾患(肝硬変、肝不全)、腎疾患(腎不全)で加療中である
  • 悪性腫瘍や自己免疫性疾患(膠原病)で加療中である
  • 休薬できない薬剤(抗てんかん薬や抗不整脈薬、心臓の薬、ステロイド剤など)を飲んでいる
  • うつ病である、もしくは抗うつ剤(選択的セロトニン再取り込み阻害剤<SSRI>、選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤<SNRI>、モノアミン酸化酵素阻害剤<MAOI>)を飲んでいる
  • 摂食障害(過食症、拒食症)を今まで過去に診断をうけたことがある
  • 女性の方へ
    妊娠中もしくは妊娠の可能性、授乳中である。もしくは1年以内に妊娠の予定がある方※留置中1年間の避妊が必要となります
ご希望のコース※必須
下記質問にお答えください
今までにこの治療をうけたことがある
※必須
ヘリコバクター・ピロリ菌に感染している
※必須
その他、薬が原因でアレルギーを起こしたことがある
※必須
歯科治療の麻酔薬、または内視鏡ののど麻酔で気分がわるくなったことがある
※必須
卵や大豆、ココナッツ、ヤシ油にアレルギーをもっている
※必須
緑内障、眼圧が高いといわれたことがある
※必須
糖尿病の治療をしている
※必須
喘息で治療中である
※必須

(はいの方へ:最終発作日)
男性の方へ
前立腺肥大症にて加療中である
歯(インプラント・セラミック・仮歯)の治療中である
※必須
その他ご質問
連絡事項など

ご予約にあたっての注意事項

■当日保険証を必ずご持参ください。
■ご予約お申し込みには、個人情報の入力が必要となります。
■いただいた個人情報を使用して、営業の連絡等をすることは一切ありませんのでご安心下さい。
■予約フォームはSSL暗号化通信に対応しています。送信内容を第三者に読み取られることはありません。
■ご予約いただいた場合でも、診療の内容や順番によっては、多少お待ちいただくことがございます。
■その時間に診療することをお約束するものではございませんので、何卒ご了承ください。

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